Anmeldebogen zur Not-Betreuung 
 
Kath. Kindergarten: ________________________________
 
Bitte geben Sie diese Rückmeldung unverzüglich an Ihren Kindergarten zurück. 
 
Die nachfolgenden Angaben werden zur Betreuung des Kindes benötigt und nur zu dienstlichen Zwecken verwendet:
 
Angaben Kind
 
Name 
Vorname 
Geschlecht
  männlich          weiblich         divers
Geburtsdatum 
Straße, Hausnummer 
PLZ, Wohnort 
 
Angaben zu den Personensorgeberechtigte (alle Sorgeberechtigten eintragen)
 
 Sorgeberechtigte/r 1 Sorgeberechtigte/r 2
Name  
Vorname  
Geburtsdatum  
Familienstand  
Straße, Haus Nr.  
PLZ, Wohnort  
Telefon   Mobil   E-Mail  
Beschäftigt bei  
Genaue Tätigkeit _______________________ _______________________ Kritische Infrastruktur gemäß CoronaVO?  Ja          Nein  Ja          Nein
Anmeldebogen zur Not-Betreuung 
 
 
A N M E L D U N G – N O T B E T R E U U N G
Diese Betreuungszeit wird benötigt: 
 
Montag  Beginn: ______________  Ende: ______________ Dienstag   Beginn: ______________  Ende: ______________ Mittwoch   Beginn: ______________  Ende: ______________ Donnerstag  Beginn: ______________  Ende: ______________ Freitag   Beginn: _______________  Ende: ______________
 
 
Aus den nachfolgend genannten Gründen oder familiären Verhältnissen ist mir keine alternative Betreuung möglich:         
 
Mein/Unser Kind     wird von dem/der Sorgeberechtigten abgeholt.    darf in Begleitung folgender Personen nach Hause gehen:     
 
Die Vergabe der Plätze richtet sich nach der CoronaVO. Aufgrund der begrenzten Verfügbarkeit der Plätze ist mir bewusst, dass ich den Platz ggf. wieder frei machen für Eltern, die nach der CoronaVO einen vorrangigen Anspruch auf eine Notbetreuung ihres Kindes haben. 
 
Ich versichere, dass derzeit beide Sorgeberechtigte bzw. der/die Alleinerziehende und das zu betreuende Kind gesund sind und sich nicht in den letzten 14 Tagen in einem internationalem Risikogebiet aufgehalten haben.
 
Vorausgegangener (letzte 14 Tage) oder aktueller Kontakt des Kindes mit einer infizierten Person
 Ja          Nein
Besteht eine Quarantäneentscheidung des Gesundheitsamtes?
 Ja          Nein
Symptome eines Atemwegsinfekts oder erhöhte Temperatur beim Kind?
 Ja          Nein
 
Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner/unserer Angaben und lege die Nachweis meines/unseres Arbeitgebers über die Tätigkeit im Bereich der kritischen Infrastruktur bzw. über die Unabkömmlichkeit am Arbeitsplatz vor.
 
Änderungen werde ich / werden wir mitteilen.
 
 
 
 
 
Datum                 Unterschrift Sorgeberechtigte/r 1                      Unterschrift Sorgeberechtigte/r 2

Arbeitgeber-Bescheinigung 
 
 
Hiermit bescheinige ich für den/die Beschäftigte/n (Name, Vorname) ________________ __________________ dass er/sie aktuell am Arbeitsort unabkömmlich ist. 
 
Home-Office ist deshalb nicht möglich: ________________________________________
 
Der/die Beschäftigte arbeitet wie folgt: 
 
Montag  Arbeitsbeginn: ______________ Arbeitsende: ______________ Dienstag   Arbeitsbeginn: ______________ Arbeitsende: ______________ Mittwoch   Arbeitsbeginn: ______________ Arbeitsende: ______________ Donnerstag  Arbeitsbeginn: ______________ Arbeitsende: ______________ Freitag   Arbeitsbeginn: ______________ Arbeitsende: ______________
 
Darüber hinaus arbeitet der/die Beschäftigte: 
 
 im Schichtbetrieb. Diese sieht wie folgt aus: ____________________________________
 
 in der Kurzarbeit: Diese sieht wie sieht folgt aus: _________________________________
 
Unser/e Beschäftigte/r übt diese Tätigkeit aus: ___________________________________
 
Diese fällt unter die kritische Infrastruktur der CoronaVO:   Ja          Nein
 
Es wird ausdrücklich bestätigt, dass vorgenannte Mitarbeitende an einem präsenzpflichtigen Arbeitsplatz außerhalb der Wohnung tätig und dort für die oben genannte Arbeitszeit unabkömmlich ist. Homeoffice, Mobiles Arbeiten oder Sonderurlaub sind nicht möglich, um die dringenden Aufgaben zu erledigen.
 
 
Firma / Unternehmen
 
 
 
Anschrift 
 
 
Ort, Datum, Unterschrift Firmenstempel